Déserts médicaux : la Bresse classée en zone d'intervention prioritaire
Par un courrier en date du 25 novembre 2021, j’avais attiré l’attention du Directeur général de l'ARS Bourgogne-Franche-Comté sur le problème de la désertification médicale en Bresse, et sur le nécessaire classement de ce territoire en "zone d’intervention prioritaire". J’avais alors obtenu un accord verbal de sa part à ce sujet.
Pour rappel, le directeur général de chaque ARS est chargé de publier par arrêté les zones de son territoire dont l'offre de soins est insuffisante, ou dont l'accès aux soins est difficile. Il existe trois types de zonage :
• Les Zones d’intervention prioritaire (ZIP), qui représentent les territoires les plus durement confrontés au manque de médecins, éligibles à l’ensemble des aides de l’ARS et de l’Assurance maladie et aux exonérations fiscales.
• les Zones d’action complémentaire (ZAC), moins impactées par le manque de médecins mais où des moyens doivent être mis en œuvre pour éviter que la situation ne se détériore.
• les Zones de vigilance (ZV), qui représente des territoires dans lesquels l’accès à la médecine générale libérale n’est pas aujourd’hui en difficulté immédiate, mais qui fait appel à une vigilance particulière pour le moyen terme.
L’arrêté du DG de l'ARS en date du 8 mars 2022 a procédé au classement de la Bresse en ZIP et on ne peut que s'en féliciter.
La convention médicale 2016 prévoit la mise en place de 4 nouveaux contrats pour lutter contre la désertification médicale. Ces dispositifs proposent des aides à l'installation aux médecins qui souhaitent exercer dans les zones sous-dotées.
LE CONTRAT D’AIDE À L’INSTALLATION DES MÉDECINS (CAIM)
Le CAIM est une aide financière accordée une seule fois et versée aux médecins en 2 fois : 50 % dès l’installation en zone fragile et 50 % après 1 an. Elle vise à vous aider à faire face aux frais d’investissement liés au début de l'activité (locaux, équipements, charges diverses…).
Pour adhérer au CAIM, le professionnel doit s'installer ou être installé depuis moins d'un an dans une zone identifiée par l’agence régionale de santé (ARS) comme « sous-dense » qu’il s’agisse d’une première ou d’une nouvelle installation en libéral ; exercer une activité libérale conventionnée en secteur 1 ou dans le secteur à honoraires différents avec adhésion aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (secteur 2 avec Optam ou Optam-co) ; exercer en groupe (médical ou pluriprofessionnel) ou appartenir à une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) (espace Exercice coordonné) ou à une équipe de soins primaires (ESP).
Une aide forfaitaire de 50 000 € est octroyée pour une activité de 4 jours par semaine. Cette aide est versée en deux fois : 50 % à la signature du contrat, 50 % un an plus tard, à la date anniversaire du contrat.
Le montant de l’aide décroît si la durée de l’activité est réduite :
pour une activité de 3 jours et demi : 43 750 € ;
pour une activité de 3 jours : 37 500 € ;
pour une activité de 2 jours et demi : 31 250 €.
En cas de majoration ARS (pour les zones particulièrement déficitaires en médecins), l’aide forfaitaire peut s’élever jusqu’à :
60 000 € pour une activité de 4 jours ;
52 500 € pour une activité de 3 jours et demi ;
45 000 € pour 3 jours ;
37 500 € pour 2 jours et demi.
En contrepartie, le médecin doit respecter 4 engagements :
- s'installer dans la zone et y exercer une activité libérale conventionnée pendant 5 ans ;
- exercer une activité libérale dans la zone au minimum 2,5 jours par semaine ;
- participer au dispositif de permanence des soins (sauf dérogation accordée par le conseil départemental de l’Ordre des médecins) ;
- réaliser une partie de votre activité libérale au sein d’un hôpital de proximité dans les conditions de l’article L.6146-2 CSP (facultatif).
En cas de résiliation anticipée, les sommes perçues devront être restituées au prorata de la durée restant à couvrir.
LE CONTRAT DE STABILISATION ET DE COORDINATIONS DES MÉDECINS (COSCOM)
Ce contrat encourage les médecins qui s’impliquent dans :
- des démarches de prise en charge coordonnée de leurs patients sur un territoire donné ;
- la formation de futurs diplômés au sein des cabinets libéraux pour faciliter leur installation et leur maintien en exercice libéral, dans ces territoires ;
- la réalisation d’une partie de leur activité libérale au sein des hôpitaux de proximité.
Il s’agit d’un contrat de 3 ans avec tacite reconduction.
Pour adhérer au Coscom, le professionnel doit être installé dans les zones identifiées par l’ARS comme « sous-denses » ; exercer une activité libérale conventionnée en secteur 1 ou 2 dans la zone ;
exercer en groupe (médical ou pluriprofessionnel) ou appartenir à une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) ou à une équipe de soins primaires (ESP).
Une aide forfaitaire annuelle de 5 000 € est accordée, à laquelle peuvent s’ajouter :
- une majoration de 1 250 € par an si une partie de l’activité libérale a été effectuée au sein d’un hôpital de proximité ;
- une rémunération complémentaire de 300 € par mois pour l’accueil d’un stagiaire à temps plein (stagiaires internes de niveau 1 et externes) : rémunération proratisée si le stagiaire est accueilli à temps partiel.
En contrepartie, il faut :
- être installé dans les zones identifiées par l’ARS comme « sous-denses » ;
- exercer une activité libérale conventionnée en secteur 1 ou en secteur 2 dans la zone ;
- exercer en groupe ou en CPTS ou en ESP ;
- réaliser une partie de l’activité libérale au sein d’un hôpital de proximité (article L.6111-3-1 CSP) dans les conditions de l’article L.6146-2 CSP (facultatif) ;
- exercer les fonctions de maître de stage universitaire (article R6153-47, alinéa 3 CSP) et accueillir en stage ambulatoire de niveau 1 des internes en médecine ou des étudiants en médecine réalisant un stage d’externat en médecine générale (facultatif).
En cas de résiliation anticipée, les sommes perçues devront être restituées au prorata de la durée restant à couvrir.
LE CONTRAT DE TRANSITION (COTRAM)
Ce contrat a pour objet de soutenir les médecins qui exercent dans les zones « sous-denses » et préparent leur cessation d’activité en accueillant et accompagnant un médecin nouvellement installé dans leur cabinet.
Pour adhérer au Cotram, le professionnel doit :
- être installé dans une zone identifiée par l’ARS comme « sous-dense » ;
- exercer une activité libérale conventionnée en secteur 1 ou en secteur 2 dans la zone ;
- être âgé de 60 ans ou plus ;
- accueillir au sein du cabinet un médecin âgé de moins de 50 ans exerçant en libéral conventionné qui s’installe dans la zone, ou est installé dans la zone depuis moins d’un an.
Le médecin perçoit une aide annuelle de 10 % des honoraires de votre activité conventionnée clinique et technique réalisée en zones « sous-denses » (hors dépassements d’honoraires et rémunérations forfaitaires), dans la limite de 20 000 € par an, calculée par année civile.
En cas de majoration par l’ARS (pour les zones particulièrement déficitaires en médecins), cette aide peut s’élever à 12 % maximum, dans la limite de 24 000 € par an.
Pour les médecins exerçant en secteur 2, l’aide est proratisée sur la base du taux d’activité réalisée aux tarifs opposables par le médecin.
En contrepartie, le professionnel s'engage à accompagner un confrère, nouvellement installé, dans le cabinet pendant une durée de 3 ans et, selon les besoins, dans ses démarches liées à l’installation en libéral, à la gestion du cabinet, à la prise en charge des patients.
En cas de résiliation anticipée, les sommes perçues devront être restituées au prorata de la durée restant à couvrir.
LE CONTRAT DE SOLIDARITÉ TERRITORIALE MÉDECIN (CSTM)
Ce contrat favorise l’exercice ponctuel de médecins dans les zones identifiées comme sous-denses par les ARS. Tout type d’intervention ponctuelle est prise en compte : vacation en zone sous-dense dès lors que cette dernière est autorisée par le conseil départemental de l’Ordre des médecins, contrats éventuels avec un confrère ou une collectivité territoriale, etc.
Le CSTM est un contrat de 3 ans, renouvelable par tacite reconduction.
Pour adhérer au CSTM, le médecin doit :
- ne pas déjà être installé dans les zones identifiées par l’ARS comme « sous-dense » ;
- exercer une activité libérale conventionnée en secteur 1 ou en secteur 2 ;
- exercer en libéral au minimum 10 jours par an en zone « sous-dense ».
Il percevra une aide annuelle de 25% des honoraires de l'activité conventionnée clinique et technique réalisée en zones « fragiles » (hors dépassements d’honoraires et rémunérations forfaitaires), dans la limite de 50 000 € par an, calculée par année civile. De plus, il peut bénéficier d’une prise en charge des frais de déplacement engagés sur ces zones.
En cas de majoration par l’ARS (pour les zones particulièrement déficitaires en médecins), cette aide peut s’élever à 27% maximum, dans la limite de 60000€ par an.
Pour les médecins exerçant en secteur 2, l’aide est proratisée sur la base du taux d’activité réalisée aux tarifs opposables par le médecin.
En contrepartie, il doit :
- exercer au minimum 10 jours par an, en zones « fragiles » (intervention dans plusieurs zones « fragiles » possible), après accord du conseil de l’Ordre des médecins quant au lieu d’exercice ;
- facturer l’activité au sein de ces zones sous le numéro de facturant (numéro AM) attribué spécifiquement à cette activité.
En cas de résiliation anticipée, les sommes perçues devront être restituées au prorata de la durée restant à couvrir.
Les contrats démographiques ne se cumulent pas entre eux, c’est-à-dire :
entre contrats démographiques d’une même catégorie (ex : deux CAIM),
entre contrats démographiques de différentes catégories (ex : CAIM et CSTM),
entre anciens et nouveaux contrats démographiques (ex : OSST et CSTM).
